El consentimiento de la mujer y otros aspectos legales de la atención materno-infantil

Francisca Fernández Guillén ©

La Asociación a la que represento -El Parto es Nuestro- nació hace dos años para prestar apoyo psicológico a mujeres que habían sufrido cesáreas y partos traumáticos. A raíz de los testimonios que fuimos recogiendo, la mayoría relativos a cesáreas innecesarias y malos tratos durante el parto, nos decidimos a iniciar acciones para reivindicar un mayor respeto y protección hacia los derechos de las madres y los niños, modernizar el sistema de atención obstétrica español y difundir las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud en la atención al parto.

Solo unos cuantos hospitales han tomado medidas para modernizar sus protocolos y adaptarlos a las normas de la OMS, como por ejemplo el Hospital de Huércal - Overa de Almería. Hay esfuerzos por la humanización del nacimiento plasmados en lo que se conoce como red de “Hospitales Amigos de los Niños”, pero nos parece que ningún hospital puede ser amigo del niño si no es a la vez amigo de la madre que le da a luz.

La mujer embarazada no es una paciente. El parto no es una enfermedad, es un acto fisiológico (...). Cualquier intervención en un proceso de salud requiere más justificación que cuando se realiza ante una patología

El modelo de atención que tenemos hoy en día en España produce un aumento incesante de la tasa de cesáreas, de la prematuridad iatrogénica y de la morbilidad maternoinfantil. Tanto las cesáreas como los partos instrumentales ponen en peligro la salud de la madre, del niño y/o de ambos, y dejan secuelas físicas y/o psicológicas perdurables, de distinta gravedad, que pueden afectar también al establecimiento del vínculo madre-hijo, las relaciones sexuales de la mujer y hasta sus relaciones familiares.

El papel de la Mujer

Se ha demostrado que muchas complicaciones obstétricas se deben a la instrumentalización y posición de inferioridad en que el sistema de atención actual coloca a las mujeres física, psicológica y jurídicamente. Tan importante es el papel de la mujer, que de todas sus recomendaciones, la OMS cita en primer lugar una que es de orden ético, legal y sociológico, y es la de que la mujer ha de ser protagonista del parto y participar en la toma de todas las decisiones que le afecten. Al respecto, dice la OMS:

“Toda mujer tiene derecho a una atención prenatal adecuada y un papel central en todos los aspectos de dicha atención, incluyendo la participación en la planificación, ejecución y evaluación de la atención. Los factores sociales, emocionales y psicológicos son fundamentales para comprender la manera de prestar una atención perinatal adecuada.”

El respeto a la autonomía y protagonismo de la mujer es, pues, un índice básico a la hora de juzgar la calidad de la atención.

Participación

¿Cómo puede participar la mujer en la planificación y ejecución de la atención? En muchos países europeos las mujeres elaboran previamente, junto con la matrona, lo que se conoce como “plan de parto”, un documento en el que se pronuncian sobre prácticas como la  episiotomía, monitorización, lugar de la dilatación y el expulsivo, corte del cordón, presencia de acompañante, vacunas y atención del bebé, tipo de anestesia en caso de ser necesaria una cesárea, etc.

En nuestra legislación, la reciente Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, de noviembre de 2002 (en adelante LBRAP), dice en su artículo 2:

Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento debe obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada (...) El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles.

Aunque en España no se ha articulado ninguna fórmula particular que permita a la mujer pronunciarse por adelantado, enviar este plan de parto al hospital pidiendo que sea incorporado al historial es perfectamente factible y tiene la misma validez que cualquier otra forma de manifestación de la voluntad, con la ventaja adicional de permitir la constancia documental. En la página principal de nuestro foro de internet pueden descargarse modelos de plan de parto y cartas dirigidas a los hospitales consultando cuáles son las prácticas habituales.

Por ahora, el denominador común de los testimonios que hemos recogido es que las mujeres no decidieron ningún aspecto de su parto. Su situación no es la que la ley les otorgó, la de sujeto de derecho, sino más bien la de “objetos sin derechos”. Voy a leer un testimonio que expresa, creo, la falta total de participación y consentimiento de la mujer (y del padre) en el proceso del parto:

“Me llamo Ana María y tengo una niña preciosa de 17 meses. Aún me resulta bastante duro rememorar el día en que me nacieron a mi hija. Porque yo siempre digo que no di a luz, aunque todo el mundo me mira con cara rara. La ginecóloga llegó con muy buena cara a decirme que firmara el consentimiento informado, que no informaba de nada, y que el fracaso de la inducción era un motivo de cesárea. Mi marido y yo nos miramos, porque nos olió muy mal. Nadie nos había hablado de ningún riesgo de la inducción. Yo tenía al menos la ilusión de ver a la niña nada más nacer, pero me pusieron anestesia total sin avisarme ni pedirme permiso. Cuando me desperté, todo lo que la ginecóloga me dijo fue que me había hecho una cicatriz de bikini. No vi nacer a mi hija. Después vi fotos en la incubadora y me moría de pena. Durante la noche le dieron dos biberones sin permiso.”

El artículo 4 de la LBRAP, titulado “Derecho a la información asistencial”, dice:

  1. Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. La información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias.

  1. La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.

  1. El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica (por ejemplo, la episiotomía o los fórceps) o un procedimiento concreto también serán responsables de informarle.

Sin embargo, nadie habló a Ana María ni a su marido de los riesgos de la inducción para ella y para su bebé ni le pidieron permiso para dormirla por completo. La cesárea puede practicarse con anestesia epidural, para permitir que la madre vea el nacimiento y la operación resulte menos traumática psicológicamente. Pero alguien decidió por ella, un anestesista, cómo sería el primer encuentro con su hijo.

¿Qué papel juega en todo esto la figura legal del consentimiento informado?

El consentimiento informado es una figura médico legal con un profundo fundamento ético: es el derecho a decidir sobre la propia salud y el propio cuerpo. La finalidad de esta figura, creada para proteger los derechos de los usuarios, ha sido pervertida por la práctica, convirtiéndose en un formalismo que pretende una exención total de responsabilidad en las actuaciones médicas.

Por otro lado, resulta ridículo pensar que los derechos de una mujer han quedado salvaguardados por el hecho de que se le pida que firme una hoja de consentimiento para practicar una cesárea cuando la necesidad de hacerla es consecuencia directa de prácticas sobre las que no ha tenido ninguna oportunidad de decidir.

¿Cuál es el origen de esta situación?

Nuestro sistema es heredero de un modelo profundamente misógino y autoritario. Existe un proceso de amaestramiento, despersonalización, infantilización y cosificación de la mujer que comienza durante las visitas prenatales, continúa durante la preparación al parto y culmina en el momento del parto. Al final de este proceso, la parturienta queda reducida, con la excusa de la obtención de un feto vivo, a un cuerpo sin alma, un campo quirúrgico. La mayoría de las embarazadas, en caso de atreverse a expresar preferencias, hablan de ello utilizando expresiones del tipo “si mi médico me deja”, “no sé si me dejarán”, “si puedo...” “si mi médico quiere”.

Autoritarismo

Desde el punto de vista ético, me parece inadmisible que, ante la sospecha de una negativa, la actitud sea la de imponer la conducta, pero es que además es completamente contraria a la ley, ya que vulnera los derechos a la intimidad, la dignidad y la autonomía del paciente consagrados constitucionalmente. La necesidad de advertir al paciente y pedir su consentimiento está claramente recogida en la Ley General de Sanidad, de 25 de abril de 1986 (en adelante LGS), que dice en su artículo 10:

“Todos tienen los siguientes derechos con respecto a las distintas administraciones públicas sanitarias:

4. A ser advertido de si los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen pueden ser utilizados en función de un proyecto docente o de investigación, que, en ningún caso, podrá comportar peligro adicional para su salud. En todo caso será imprescindible la previa autorización y por escrito del paciente y la aceptación por parte del médico y de la Dirección del correspondiente Centro Sanitario.”

La Constitución española incluye el derecho a la libertad y la intimidad personal entre los derechos fundamentales. Así, el artículo 18 dice que “se garantiza el derecho al honor y a la intimidad personal”. Sin embargo, el “interés científico - cultural” no tiene este rango, por lo que no goza de las mismas garantías jurisdiccionales, ni de la reserva de ley orgánica para su modificación, ni por supuesto puede ponerse por encima de un derecho fundamental.

Asimismo, el artículo 2 de la LBRAP dice:

“La dignidad de la persona humana, el respeto a la autonomía de su voluntad y a su intimidad orientarán toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la información y la documentación clínica.”

Y es que el principio de la dignidad humana consiste en que cada ser humano es un fin en sí mismo, y nadie debe ser utilizado como instrumento para los fines de otra persona o de un estado, por muy apetecibles que puedan parecer esos objetivos. Por todo ello, estamos de acuerdo con la presidenta de ADEPA, Carmen Flores, cuando opina que hacer tactos vaginales a una mujer sin su consentimiento es “una violación intolerable del derecho a la intimidad”. Siendo importante la necesidad de hacer prácticas, no debe satisfacerse a costa de la dignidad ni la salud de los usuarios. Por otro lado, estoy segura de que muchas, muchísimas sufridas usuarias aceptarían ser examinadas “en favor de la ciencia” por algún estudiante. Pero hacerlo en contra de su voluntad es una ilegalidad y una inmoralidad.

Lex artis

Informar al usuario y obtener su consentimiento es considerado por la jurisprudencia como parte de la lex artis. Nosotras creemos que todas estas prácticas y circunstancias, tanto si desembocan en una cesárea o parto instrumental como si no, constituyen formas de violencia contra la mujer además de mala praxis médica y sociosanitaria. Existe un número cada vez mayor de profesionales de la salud que trabajan en la humanización del parto y de los procedimientos obstétricos. Hay que aplaudir y apoyar firmemente esa labor, ya que muchas veces esos profesionales son censurados y excluidos por sus propios compañeros.

Por protocolo

En algunos testimonios y conversaciones con estas mujeres me dijeron que la única explicación que habían recibido era que esto o aquello se les hacía “por protocolo” ¿Es eso una indicación médica válida? ¿Qué tipo de normas son los protocolos? ¿Quién los hace y quiénes están obligados a acatarlos?, me pregunté.

Existe un proceso de amaestramiento, despersonalización, infantilización y cosificación de la mujer (...) por el que la mujer queda reducida (...) a un cuerpo sin alma, un campo quirúrgico

Cuando yo estudiaba Derecho nos repetían hasta la saciedad que los derechos fundamentales reconocidos en la Constitución (la libertad y la dignidad individuales lo son) están en la cumbre de la jerarquía normativa, y que ninguna norma de rango inferior, como la Ley General de Sanidad, y mucho menos un protocolo médico, podían situarse por encima de estos derechos. Tras leer tantos testimonios de mujeres, desempolvé mis libros para comprobar si todo lo que yo había estudiado seguía igual o una nueva norma derogatoria había colocado a los protocolos médicos por encima de la Constitución y de las leyes. Quise averiguar si algún artículo que se me pasó entonces privaba a los usuarios de la sanidad en general, y a las mujeres de parto en particular, de su derecho a decidir libremente. Indagué en la legislación y me llevé la alegría de comprobar cómo los tratados internacionales, y también la ley española, se habían ocupado de estos derechos en el ámbito sanitario. Casi me chocó la abundancia de textos legales dedicados a este tema. Me pareció que la práctica de la medicina, por su gran contenido filantrópico, sería un campo menos proclive a la violación de los Derechos Humanos. Y realmente la voluntad de humanización está presente en muchos profesionales, pero desgraciadamente hay circunstancias que tienen un efecto muy deshumanizador, como: el estrés laboral, la despersonalización del ambiente hospitalario, una formación centrada en la patología y no en la salud, de corte misógino, o la abundancia de demandas en ginecología y obstetricia, que crea enemistad entre médicos y usuarias.

La misoginia

El problema de la misoginia dentro de la ginecología y la obstetricia es una cuestión que nos planteamos constantemente en nuestra asociación. Es raro que una mujer no haya sentido alguna vez, en el curso de alguna visita al ginecólogo, actitudes como poco paternalistas, y en muchos casos de franca superioridad por parte del médico. Se ha dado el caso de mujeres cesareadas que han demandado por haberse pedido el consentimiento para esterilizarlas al marido, estando ellas bajo el efecto de una anestesia general. Esto ha motivado una condena al ginecólogo responsable por el Tribunal Supremo. Otro caso es el de las mujeres jóvenes a las que se ha negado la anticoncepción por parte del médico o el farmacéutico alegando que no estaban capacitadas para decidir.

Y, en fin, que desgraciadamente la violencia se produce en todos los ámbitos de la vida, y solo hacen falta dos requisitos: que se dé una situación de poder y que se disfrute de impunidad. Ambas circunstancias son frecuentes en el ámbito de la ginecología y la obstetricia por la especial vulnerabilidad de la mujer y la falta de información.

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica dice:

2. Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada, se hará por escrito en los supuestos previstos en la Ley.

3. El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles.

4. Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley. Su negativa al tratamiento constará por escrito.

6. Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente.

Las razones por las que el respeto a estos derechos ha de ser especialmente escrupuloso en el caso de las mujeres embarazadas son:

  1. La mujer embarazada no es una paciente. El parto no es una enfermedad, es un acto fisiológico en el que la necesidad de intervenir ha de ser valorada cuidadosamente. Cualquier intervención en un proceso de salud requiere más justificación que cuando se realiza ante una patología.

  1. Las parturientas se encuentran en una situación de gran vulnerabilidad física y psíquica y puede tener dificultades para expresar sus deseos y necesidades. Por tanto, el equipo médico debería facilitar la expresión de estas necesidades, lo que exige mayor honradez a la hora de informar y recabar el consentimiento.

  1. Están en juego dos vidas, y por ello han de respetarse también los derechos y obligaciones inherentes a la patria potestad. Los padres tienen el derecho y la obligación de velar por la salud de sus hijos. Por ello, es su derecho y su deber estar informados en todo momento de las consecuencias que determinadas prácticas pueden tener en la salud del feto o del neonato. La toma de decisiones no debe ser usurpada por los asistentes al parto, ya que la responsabilidad es de los padres, y son ellos quienes van a afrontar la eventualidad de un resultado adverso.

  1. El parto es un acontecimiento de la vida sexual. Las intervenciones practicadas a una mujer que está de parto tienen lugar principalmente sobre sus órganos genitales y son muy intrusivas, por lo que su intimidad y su dignidad están más expuestas que en otros ámbitos de la medicina.

La violencia se produce en todos los ámbitos de la vida, y solo hacen falta dos requisitos: que se dé una situación de poder y que se disfrute de impunidad

Pero el sistema de atención al parto no es más que el reflejo de nuestra sociedad, una sociedad violenta y misógina, que trata los cuerpos de las mujeres como objetos de uso público. No escuchar ni preguntar a las mujeres puede tener consecuencias graves sobre la salud psíquica de la mujer, la pareja y el bebé.

Nuestra experiencia

En los años de vida de nuestra asociación hemos recogido testimonios de malos tratos infligidos a embarazadas durante el parto consistentes en:

  • La realización de prácticas como suministrar oxitocina sintética, practicar la episiotomía o los fórceps, romper artificialmente las membranas, etc. sin el consentimiento de la mujer y sin ofrecerle ninguna alternativa (tal y como prevé la ley), o en contra de su expresa voluntad.

  • Sufrir las intervenciones o presencia de estudiantes (tactos, ser filmadas sin permiso de la mujer) o ser sometidas a prácticas quirúrgicas con el único objetivo de enseñar a los estudiantes. Un manual de obstetricia y ginecología con el que topé hace poco citaba, entre las indicaciones para practicar un fórceps, la que denominaba “indicación didáctica”. Es decir, que autorizaba esta intervención, que puede causar lesiones graves en el niño y dejar los genitales de una mujer hechos picadillo, con la única finalidad de enseñar a unos estudiantes el procedimiento.

Por si todo esto fuera poco, la mayoría de los testimonios están salpicados de palabras o actos vejatorios: falta de intimidad, como ser sus genitales afeitados, o incluso realizar una cesárea con las puertas abiertas y delante de personal no médico, como cuenta este testimonio de Lucía:

Una recién parida, rodeada por 4 ó 5 personas con bata gritaba de dolor, mientras las otras la reprendían y la amenazaban con contarle lo mal que se había portado a su hijo de 9 años mientras le curaban las heridas. Yo estaba vuelta contra la ventana, que si hubiera querido podría haber visto todo el espectáculo sin problemas... y cualquiera que entrase por la puerta. Eso es consideración.

  • Ser separadas de los hijos por rutina.

  • Es común recibir amenazas (principalmente la de muerte del hijo), cuando los padres muestran oposición a esta o aquella práctica. Esta situación es tan común que hasta tiene nombre: “la carta del bebé muerto”. Los profesionales saben que, cuando se saca esta carta, se anula la capacidad de los padres para decidir.

El entorno social y familiar

El entorno social y familiar contribuye decisivamente a menguar la autonomía y la capacidad de decisión de las mujeres, pues la mayoría de la gente piensa que el parto es muy peligroso, el hospital es el lugar más seguro para dar a luz y “el médico sabe lo que hace”.

En un reportaje del diario EL PAÍS, el Dr. Sánchez Luna afirmaba que la mujer de hoy en día “ya no es tan sufrida ni tan sumisa”. Yo pienso que las mujeres seguimos siendo tremendamente sufridas y sumisas; de otro modo no se explica que puedan practicarse 36.000 operaciones de cirugía mayor innecesarias cada año y esto se silencie. ¿Se imaginan lo que ocurriría si 36.000 hombres fueran obligados cada año a pasar por un quirófano o se les mutilaran los genitales sólo para realizar una función fisiológica? El escándalo social y mediático sería fenomenal.

Acceso a la información

En un estudio reciente titulado “Factibilidad de parto vaginal en pacientes con antecedentes de dos o más cesáreas” se registraba que el 40 % de las pacientes desconocían la causa por la que les habían practicado la cesárea. Creo que estos datos son muy significativos para hacerse una idea de lo que las mujeres llegan a conocer sobre su propio proceso y, por tanto, de si pueden o no prestar su consentimiento.

Las mujeres y sus acompañantes deberían entrar en los hospitales conociendo de antemano los protocolos hospitalarios, el índice de cesáreas y fórceps de ese hospital y, por supuesto, al personal que va a atenderles. Desafortunadamente, los hospitales son reacios a facilitar información, a pesar de ser un derecho reconocido legalmente. ¡Pero si a veces hay que recurrir a una demanda judicial para conseguir una copia del propio historial!

La información que permitiría a las embarazadas formarse una opinión con tiempo suficiente para tomar decisiones vendría idealmente de las clases de preparación al parto, pero en la mayoría de éstas clases se evita hablar de las circunstancias que rodean la práctica de una cesárea o un fórceps y de cuáles son los derechos de las mujeres y la familia frente al sistema hospitalario y en situaciones de emergencia. La excusa para no tratar asuntos de tanta importancia (el 40 % de las mujeres sufrirá un parto quirúrgico o instrumental) es la de “no causar preocupación a las embarazadas”. Una actitud paternalista que infantiliza a las mujeres y las deja ignorantes y por lo tanto indefensas ante estas situaciones. Si alguna vez se tratan estos asuntos, el principio general es el de “no se preocupe, su médico sabrá lo que hay que hacer”, dando por sentado que los intereses de los médicos y los de los padres coinciden, lo que no siempre es así.

Otras fuentes de información

Aunque en los últimos tiempos la calidad y cantidad de títulos publicados sobre embarazo y parto ha aumentado considerablemente, la mayoría de los libros sobre este tema publicados en España habían sido escritos por médicos, y reproducían una visión del parto machista, centrada en la figura del médico y la tecnología, en la que, más que información, se remite a la embarazada al consabido “el médico tomará la decisión oportuna”, “consulte a su médico” o “confíe en su médico”.

Afortunadamente, están apareciendo libros, en general de autores extranjeros, en los que se explican sin prejuicios los distintos modelos de atención al parto existentes, haciendo hincapié en la importancia de los aspectos emocionales y otorgando a la mujer un papel protagonista y autónomo. Sin embargo, para muchas de nosotras es triste ver que las protagonistas de esos partos maravillosos de las fotos, en los que una

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Publicado en: Feminismo

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