El consentimiento de la mujer y otros aspectos legales de la atención materno-infantil
Francisca Fernández Guillén ©
La Asociación a la que represento –El Parto es Nuestro– nació hace dos años para prestar apoyo psicológico a mujeres que habían sufrido cesáreas y partos traumáticos. A raíz de los testimonios que fuimos recogiendo, la mayoría relativos a cesáreas innecesarias y malos tratos durante el parto, nos decidimos a iniciar acciones para reivindicar un mayor respeto y protección hacia los derechos de las madres y los niños, modernizar el sistema de atención obstétrica español y difundir las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud en la atención al parto.
Solo unos cuantos hospitales han tomado medidas para modernizar sus protocolos y adaptarlos a las normas de la OMS, como por ejemplo el Hospital de Huércal – Overa de Almería. Hay esfuerzos por la humanización del nacimiento plasmados en lo que se conoce como red de “Hospitales Amigos de los Niños”, pero nos parece que ningún hospital puede ser amigo del niño si no es a la vez amigo de la madre que le da a luz.
La mujer embarazada no es una paciente. El parto no es una enfermedad, es un acto fisiológico (…). Cualquier intervención en un proceso de salud requiere más justificación que cuando se realiza ante una patología
El modelo de atención que tenemos hoy en día en España produce un aumento incesante de la tasa de cesáreas, de la prematuridad iatrogénica y de la morbilidad maternoinfantil. Tanto las cesáreas como los partos instrumentales ponen en peligro la salud de la madre, del niño y/o de ambos, y dejan secuelas físicas y/o psicológicas perdurables, de distinta gravedad, que pueden afectar también al establecimiento del vínculo madre-hijo, las relaciones sexuales de la mujer y hasta sus relaciones familiares.
El papel de la Mujer
Se ha demostrado que muchas complicaciones obstétricas se deben a la instrumentalización y posición de inferioridad en que el sistema de atención actual coloca a las mujeres física, psicológica y jurídicamente. Tan importante es el papel de la mujer, que de todas sus recomendaciones, la OMS cita en primer lugar una que es de orden ético, legal y sociológico, y es la de que la mujer ha de ser protagonista del parto y participar en la toma de todas las decisiones que le afecten. Al respecto, dice la OMS:
“Toda mujer tiene derecho a una atención prenatal adecuada y un papel central en todos los aspectos de dicha atención, incluyendo la participación en la planificación, ejecución y evaluación de la atención. Los factores sociales, emocionales y psicológicos son fundamentales para comprender la manera de prestar una atención perinatal adecuada.”
El respeto a la autonomía y protagonismo de la mujer es, pues, un índice básico a la hora de juzgar la calidad de la atención.
Participación
¿Cómo puede participar la mujer en la planificación y ejecución de la atención? En muchos países europeos las mujeres elaboran previamente, junto con la matrona, lo que se conoce como “plan de parto”, un documento en el que se pronuncian sobre prácticas como la episiotomía, monitorización, lugar de la dilatación y el expulsivo, corte del cordón, presencia de acompañante, vacunas y atención del bebé, tipo de anestesia en caso de ser necesaria una cesárea, etc.
En nuestra legislación, la reciente Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, de noviembre de 2002 (en adelante LBRAP), dice en su artículo 2:
Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento debe obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada (…) El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles.
Aunque en España no se ha articulado ninguna fórmula particular que permita a la mujer pronunciarse por adelantado, enviar este plan de parto al hospital pidiendo que sea incorporado al historial es perfectamente factible y tiene la misma validez que cualquier otra forma de manifestación de la voluntad, con la ventaja adicional de permitir la constancia documental. En la página principal de nuestro foro de internet pueden descargarse modelos de plan de parto y cartas dirigidas a los hospitales consultando cuáles son las prácticas habituales.
Por ahora, el denominador común de los testimonios que hemos recogido es que las mujeres no decidieron ningún aspecto de su parto. Su situación no es la que la ley les otorgó, la de sujeto de derecho, sino más bien la de “objetos sin derechos”. Voy a leer un testimonio que expresa, creo, la falta total de participación y consentimiento de la mujer (y del padre) en el proceso del parto:
“Me llamo Ana María y tengo una niña preciosa de 17 meses. Aún me resulta bastante duro rememorar el día en que me nacieron a mi hija. Porque yo siempre digo que no di a luz, aunque todo el mundo me mira con cara rara. La ginecóloga llegó con muy buena cara a decirme que firmara el consentimiento informado, que no informaba de nada, y que el fracaso de la inducción era un motivo de cesárea. Mi marido y yo nos miramos, porque nos olió muy mal. Nadie nos había hablado de ningún riesgo de la inducción. Yo tenía al menos la ilusión de ver a la niña nada más nacer, pero me pusieron anestesia total sin avisarme ni pedirme permiso. Cuando me desperté, todo lo que la ginecóloga me dijo fue que me había hecho una cicatriz de bikini. No vi nacer a mi hija. Después vi fotos en la incubadora y me moría de pena. Durante la noche le dieron dos biberones sin permiso.”
El artículo 4 de la LBRAP, titulado “Derecho a la información asistencial”, dice:
1) Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. La información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias.
2) La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.
3) El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica (por ejemplo, la episiotomía o los fórceps) o un procedimiento concreto también serán responsables de informarle.
Sin embargo, nadie habló a Ana María ni a su marido de los riesgos de la inducción para ella y para su bebé ni le pidieron permiso para dormirla por completo. La cesárea puede practicarse con anestesia epidural, para permitir que la madre vea el nacimiento y la operación resulte menos traumática psicológicamente. Pero alguien decidió por ella, un anestesista, cómo sería el primer encuentro con su hijo.
¿Qué papel juega en todo esto la figura legal del consentimiento informado?
El consentimiento informado es una figura médico legal con un profundo fundamento ético: es el derecho a decidir sobre la propia salud y el propio cuerpo. La finalidad de esta figura, creada para proteger los derechos de los usuarios, ha sido pervertida por la práctica, convirtiéndose en un formalismo que pretende una exención total de responsabilidad en las actuaciones médicas.
Por otro lado, resulta ridículo pensar que los derechos de una mujer han quedado salvaguardados por el hecho de que se le pida que firme una hoja de consentimiento para practicar una cesárea cuando la necesidad de hacerla es consecuencia directa de prácticas sobre las que no ha tenido ninguna oportunidad de decidir.
¿Cuál es el origen de esta situación?
Nuestro sistema es heredero de un modelo profundamente misógino y autoritario. Existe un proceso de amaestramiento, despersonalización, infantilización y cosificación de la mujer que comienza durante las visitas prenatales, continúa durante la preparación al parto y culmina en el momento del parto. Al final de este proceso, la parturienta queda reducida, con la excusa de la obtención de un feto vivo, a un cuerpo sin alma, un campo quirúrgico. La mayoría de las embarazadas, en caso de atreverse a expresar preferencias, hablan de ello utilizando expresiones del tipo “si mi médico me deja”, “no sé si me dejarán”, “si puedo…” “si mi médico quiere”.
Autoritarismo
Desde el punto de vista ético, me parece inadmisible que, ante la sospecha de una negativa, la actitud sea la de imponer la conducta, pero es que además es completamente contraria a la ley, ya que vulnera los derechos a la intimidad, la dignidad y la autonomía del paciente consagrados constitucionalmente. La necesidad de advertir al paciente y pedir su consentimiento está claramente recogida en la Ley General de Sanidad, de 25 de abril de 1986 (en adelante LGS), que dice en su artículo 10:
“Todos tienen los siguientes derechos con respecto a las distintas administraciones públicas sanitarias:
- A ser advertido de si los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen pueden ser utilizados en función de un proyecto docente o de investigación, que, en ningún caso, podrá comportar peligro adicional para su salud. En todo caso será imprescindible la previa autorización y por escrito del paciente y la aceptación por parte del médico y de la Dirección del correspondiente Centro Sanitario.”
La Constitución española incluye el derecho a la libertad y la intimidad personal entre los derechos fundamentales. Así, el artículo 18 dice que “se garantiza el derecho al honor y a la intimidad personal”. Sin embargo, el “interés científico – cultural” no tiene este rango, por lo que no goza de las mismas garantías jurisdiccionales, ni de la reserva de ley orgánica para su modificación, ni por supuesto puede ponerse por encima de un derecho fundamental.
Asimismo, el artículo 2 de la LBRAP dice:
“La dignidad de la persona humana, el respeto a la autonomía de su voluntad y a su intimidad orientarán toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la información y la documentación clínica.”
Y es que el principio de la dignidad humana consiste en que cada ser humano es un fin en sí mismo, y nadie debe ser utilizado como instrumento para los fines de otra persona o de un estado, por muy apetecibles que puedan parecer esos objetivos. Por todo ello, estamos de acuerdo con la presidenta de ADEPA, Carmen Flores, cuando opina que hacer tactos vaginales a una mujer sin su consentimiento es “una violación intolerable del derecho a la intimidad”. Siendo importante la necesidad de hacer prácticas, no debe satisfacerse a costa de la dignidad ni la salud de los usuarios. Por otro lado, estoy segura de que muchas, muchísimas sufridas usuarias aceptarían ser examinadas “en favor de la ciencia” por algún estudiante. Pero hacerlo en contra de su voluntad es una ilegalidad y una inmoralidad.
Lex artis
Informar al usuario y obtener su consentimiento es considerado por la jurisprudencia como parte de la lex artis. Nosotras creemos que todas estas prácticas y circunstancias, tanto si desembocan en una cesárea o parto instrumental como si no, constituyen formas de violencia contra la mujer además de mala praxis médica y sociosanitaria. Existe un número cada vez mayor de profesionales de la salud que trabajan en la humanización del parto y de los procedimientos obstétricos. Hay que aplaudir y apoyar firmemente esa labor, ya que muchas veces esos profesionales son censurados y excluidos por sus propios compañeros.
Por protocolo
En algunos testimonios y conversaciones con estas mujeres me dijeron que la única explicación que habían recibido era que esto o aquello se les hacía “por protocolo” ¿Es eso una indicación médica válida? ¿Qué tipo de normas son los protocolos? ¿Quién los hace y quiénes están obligados a acatarlos?, me pregunté.
Existe un proceso de amaestramiento, despersonalización, infantilización y cosificación de la mujer (…) por el que la mujer queda reducida (…) a un cuerpo sin alma, un campo quirúrgico
Cuando yo estudiaba Derecho nos repetían hasta la saciedad que los derechos fundamentales reconocidos en la Constitución (la libertad y la dignidad individuales lo son) están en la cumbre de la jerarquía normativa, y que ninguna norma de rango inferior, como la Ley General de Sanidad, y mucho menos un protocolo médico, podían situarse por encima de estos derechos. Tras leer tantos testimonios de mujeres, desempolvé mis libros para comprobar si todo lo que yo había estudiado seguía igual o una nueva norma derogatoria había colocado a los protocolos médicos por encima de la Constitución y de las leyes. Quise averiguar si algún artículo que se me pasó entonces privaba a los usuarios de la sanidad en general, y a las mujeres de parto en particular, de su derecho a decidir libremente. Indagué en la legislación y me llevé la alegría de comprobar cómo los tratados internacionales, y también la ley española, se habían ocupado de estos derechos en el ámbito sanitario. Casi me chocó la abundancia de textos legales dedicados a este tema. Me pareció que la práctica de la medicina, por su gran contenido filantrópico, sería un campo menos proclive a la violación de los Derechos Humanos. Y realmente la voluntad de humanización está presente en muchos profesionales, pero desgraciadamente hay circunstancias que tienen un efecto muy deshumanizador, como: el estrés laboral, la despersonalización del ambiente hospitalario, una formación centrada en la patología y no en la salud, de corte misógino, o la abundancia de demandas en ginecología y obstetricia, que crea enemistad entre médicos y usuarias.
La misoginia
El problema de la misoginia dentro de la ginecología y la obstetricia es una cuestión que nos planteamos constantemente en nuestra asociación. Es raro que una mujer no haya sentido alguna vez, en el curso de alguna visita al ginecólogo, actitudes como poco paternalistas, y en muchos casos de franca superioridad por parte del médico. Se ha dado el caso de mujeres cesareadas que han demandado por haberse pedido el consentimiento para esterilizarlas al marido, estando ellas bajo el efecto de una anestesia general. Esto ha motivado una condena al ginecólogo responsable por el Tribunal Supremo. Otro caso es el de las mujeres jóvenes a las que se ha negado la anticoncepción por parte del médico o el farmacéutico alegando que no estaban capacitadas para decidir.
Y, en fin, que desgraciadamente la violencia se produce en todos los ámbitos de la vida, y solo hacen falta dos requisitos: que se dé una situación de poder y que se disfrute de impunidad. Ambas circunstancias son frecuentes en el ámbito de la ginecología y la obstetricia por la especial vulnerabilidad de la mujer y la falta de información.
La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica dice:
- Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada, se hará por escrito en los supuestos previstos en la Ley.
- El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles.
- Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley. Su negativa al tratamiento constará por escrito.
- Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente.
Las razones por las que el respeto a estos derechos ha de ser especialmente escrupuloso en el caso de las mujeres embarazadas son:
1) La mujer embarazada no es una paciente. El parto no es una enfermedad, es un acto fisiológico en el que la necesidad de intervenir ha de ser valorada cuidadosamente. Cualquier intervención en un proceso de salud requiere más justificación que cuando se realiza ante una patología.
2) Las parturientas se encuentran en una situación de gran vulnerabilidad física y psíquica y puede tener dificultades para expresar sus deseos y necesidades. Por tanto, el equipo médico debería facilitar la expresión de estas necesidades, lo que exige mayor honradez a la hora de informar y recabar el consentimiento.
3) Están en juego dos vidas, y por ello han de respetarse también los derechos y obligaciones inherentes a la patria potestad. Los padres tienen el derecho y la obligación de velar por la salud de sus hijos. Por ello, es su derecho y su deber estar informados en todo momento de las consecuencias que determinadas prácticas pueden tener en la salud del feto o del neonato. La toma de decisiones no debe ser usurpada por los asistentes al parto, ya que la responsabilidad es de los padres, y son ellos quienes van a afrontar la eventualidad de un resultado adverso.
4) El parto es un acontecimiento de la vida sexual. Las intervenciones practicadas a una mujer que está de parto tienen lugar principalmente sobre sus órganos genitales y son muy intrusivas, por lo que su intimidad y su dignidad están más expuestas que en otros ámbitos de la medicina.
La violencia se produce en todos los ámbitos de la vida, y solo hacen falta dos requisitos: que se dé una situación de poder y que se disfrute de impunidad
Pero el sistema de atención al parto no es más que el reflejo de nuestra sociedad, una sociedad violenta y misógina, que trata los cuerpos de las mujeres como objetos de uso público. No escuchar ni preguntar a las mujeres puede tener consecuencias graves sobre la salud psíquica de la mujer, la pareja y el bebé.
Nuestra experiencia
En los años de vida de nuestra asociación hemos recogido testimonios de malos tratos infligidos a embarazadas durante el parto consistentes en:
– La realización de prácticas como suministrar oxitocina sintética, practicar la episiotomía o los fórceps, romper artificialmente las membranas, etc. sin el consentimiento de la mujer y sin ofrecerle ninguna alternativa (tal y como prevé la ley), o en contra de su expresa voluntad.
– Sufrir las intervenciones o presencia de estudiantes (tactos, ser filmadas sin permiso de la mujer) o ser sometidas a prácticas quirúrgicas con el único objetivo de enseñar a los estudiantes. Un manual de obstetricia y ginecología con el que topé hace poco citaba, entre las indicaciones para practicar un fórceps, la que denominaba “indicación didáctica”. Es decir, que autorizaba esta intervención, que puede causar lesiones graves en el niño y dejar los genitales de una mujer hechos picadillo, con la única finalidad de enseñar a unos estudiantes el procedimiento.
Por si todo esto fuera poco, la mayoría de los testimonios están salpicados de palabras o actos vejatorios: falta de intimidad, como ser sus genitales afeitados, o incluso realizar una cesárea con las puertas abiertas y delante de personal no médico, como cuenta este testimonio de Lucía:
Una recién parida, rodeada por 4 ó 5 personas con bata gritaba de dolor, mientras las otras la reprendían y la amenazaban con contarle lo mal que se había portado a su hijo de 9 años mientras le curaban las heridas. Yo estaba vuelta contra la ventana, que si hubiera querido podría haber visto todo el espectáculo sin problemas… y cualquiera que entrase por la puerta. Eso es consideración.
– Ser separadas de los hijos por rutina.
– Es común recibir amenazas (principalmente la de muerte del hijo), cuando los padres muestran oposición a esta o aquella práctica. Esta situación es tan común que hasta tiene nombre: “la carta del bebé muerto”. Los profesionales saben que, cuando se saca esta carta, se anula la capacidad de los padres para decidir.
El entorno social y familiar
El entorno social y familiar contribuye decisivamente a menguar la autonomía y la capacidad de decisión de las mujeres, pues la mayoría de la gente piensa que el parto es muy peligroso, el hospital es el lugar más seguro para dar a luz y “el médico sabe lo que hace”.
En un reportaje del diario EL PAÍS, el Dr. Sánchez Luna afirmaba que la mujer de hoy en día “ya no es tan sufrida ni tan sumisa”. Yo pienso que las mujeres seguimos siendo tremendamente sufridas y sumisas; de otro modo no se explica que puedan practicarse 36.000 operaciones de cirugía mayor innecesarias cada año y esto se silencie. ¿Se imaginan lo que ocurriría si 36.000 hombres fueran obligados cada año a pasar por un quirófano o se les mutilaran los genitales sólo para realizar una función fisiológica? El escándalo social y mediático sería fenomenal.
Acceso a la información
En un estudio reciente titulado “Factibilidad de parto vaginal en pacientes con antecedentes de dos o más cesáreas” se registraba que el 40 % de las pacientes desconocían la causa por la que les habían practicado la cesárea. Creo que estos datos son muy significativos para hacerse una idea de lo que las mujeres llegan a conocer sobre su propio proceso y, por tanto, de si pueden o no prestar su consentimiento.
Las mujeres y sus acompañantes deberían entrar en los hospitales conociendo de antemano los protocolos hospitalarios, el índice de cesáreas y fórceps de ese hospital y, por supuesto, al personal que va a atenderles. Desafortunadamente, los hospitales son reacios a facilitar información, a pesar de ser un derecho reconocido legalmente. ¡Pero si a veces hay que recurrir a una demanda judicial para conseguir una copia del propio historial!
La información que permitiría a las embarazadas formarse una opinión con tiempo suficiente para tomar decisiones vendría idealmente de las clases de preparación al parto, pero en la mayoría de éstas clases se evita hablar de las circunstancias que rodean la práctica de una cesárea o un fórceps y de cuáles son los derechos de las mujeres y la familia frente al sistema hospitalario y en situaciones de emergencia. La excusa para no tratar asuntos de tanta importancia (el 40 % de las mujeres sufrirá un parto quirúrgico o instrumental) es la de “no causar preocupación a las embarazadas”. Una actitud paternalista que infantiliza a las mujeres y las deja ignorantes y por lo tanto indefensas ante estas situaciones. Si alguna vez se tratan estos asuntos, el principio general es el de “no se preocupe, su médico sabrá lo que hay que hacer”, dando por sentado que los intereses de los médicos y los de los padres coinciden, lo que no siempre es así.
Otras fuentes de información
Aunque en los últimos tiempos la calidad y cantidad de títulos publicados sobre embarazo y parto ha aumentado considerablemente, la mayoría de los libros sobre este tema publicados en España habían sido escritos por médicos, y reproducían una visión del parto machista, centrada en la figura del médico y la tecnología, en la que, más que información, se remite a la embarazada al consabido “el médico tomará la decisión oportuna”, “consulte a su médico” o “confíe en su médico”.
Afortunadamente, están apareciendo libros, en general de autores extranjeros, en los que se explican sin prejuicios los distintos modelos de atención al parto existentes, haciendo hincapié en la importancia de los aspectos emocionales y otorgando a la mujer un papel protagonista y autónomo. Sin embargo, para muchas de nosotras es triste ver que las protagonistas de esos partos maravillosos de las fotos, en los que una matrona sostiene la mano de la mujer con una sonrisa, mientras el marido la abraza dentro en una enorme bañera de agua calentita, siempre se llaman Dorothy, Margaret o Anna y viven en Inglaterra
o en Amsterdam. Nunca se llaman Pilar o Raquel y viven en Pamplona o en Gijón.
Formación del consentimiento: indicaciones, riesgos y alternativas
Para que exista un verdadero consentimiento deben cumplirse dos requisitos: información y libertad. Hablar de “consentimiento informado” resulta redundante, pues solo se puede consentir aquello que se conoce. Sin información previa no puede haber una verdadera manifestación de voluntad. Nosotras hemos constatado que la mayoría de las mujeres que dan a luz en los centros hospitalarios desconocen las indicaciones, riesgos y alternativas de las intervenciones que se les practicaron.
Además del ejemplo que cité antes respecto del desconocimiento de algunas mujeres de la razón de la cesárea, es preocupante el caso de las inducciones. Se sabe que las inducciones, junto con la cesárea previa, son la principal causa del aumento del número de cesáreas y partos instrumentales. El 70 % de las inducciones en primíparas acaba en cesárea o fórceps, y sin embargo, muy pocas mujeres de las que firmaron un “consentimiento informado” para la inducción conocían estos riesgos. Tampoco fueron informadas de que la inducción aumentaría su dolor y podrían necesitar anestesia epidural, otro riesgo añadido a la inducción en sí misma.
A algunas mujeres se les ha dado a firmar nada más ingresar en la clínica una hoja en la que autorizaban que se les practicase una cesárea. Esta forma de actuar es un fraude de ley, como lo es convertir la exención de responsabilidad del médico cuando un paciente se niega a aceptar una intervención en una excusa para no ofrecer alternativas, ya que siempre que existan alternativas el médico está obligado a tratar al paciente. Así, dice el artículo 2l de la LBRAP: “[…] el hecho de no aceptar el tratamiento prescrito no dará lugar al alta forzosa cuando existan tratamientos alternativos. Estas circunstancias quedarán debidamente documentadas”.
Pero donde no hay alternativas no se puede elegir. Si la cesárea se convierte en el único desenlace viable no se puede renunciar. Cuando la vida de un hijo ha sido puesta en peligro con intervenciones previas, ¿debe quedar exonerado de responsabilidad el médico por haber practicado una operación de cirugía mayor debida a circunstancias creadas por él mismo? Creemos que no, ya que la ley no ampara el abuso de derecho ni el ejercicio antisocial del mismo.
El consentimiento informado como fracaso de la relación terapéutica
Las palabras de un médico tienen la cualidad de curar o dañar. Así pues, deberían ser elegidas para sanar e infundir confianza en el propio proceso de curación. La relación terapéutica se recupera recuperando el diálogo, el respeto mutuo y la responsabilidad compartida.
La medicina defensiva
El miedo genera actos de violencia en cualquier ámbito de la vida, y la medicina no es una excepción. Sabemos que la razón de muchas cesáreas e intervenciones innecesarias es el miedo al juez. Un ginecólogo que inicie hoy su carrera será demandado al menos dos veces a lo largo de su vida profesional. Ser demandado por actos realizados con motivo del ejercicio profesional es muy traumático. Genera ansiedad, temor y odio en el médico o asistente, que puede manifestarse de forma consciente o inconsciente en su trato a otros pacientes. Incluso profesionales que nunca han sido demandados adoptan una actitud “defensiva” practicando cesáreas innecesarias, convencidos de que ello garantizará un bebé sano y les evitará demandas.
Sabemos que el aumento progresivo en el número de cesáreas de los últimos veinte años no ha disminuido ni la mortalidad infantil ni el número de demandas, y pronosticamos que, como empieza a ocurrir en países como los Estados Unidos, cada día serán más las demandas que se interpongan por fallecimientos tras la práctica de una cesárea, por cesáreas innecesarias y por traumatismos causados a la madre o al niño tras el uso de
fórceps.
La desconfianza, el escamoteo de información y el abuso de poder sólo pueden favorecer la presentación de más demandas cada día. Cuando los padres han sido debidamente informados y son ellos mismos quienes toman las decisiones son menos proclives a presentar demandas ante un resultado adverso que cuando las decisiones las tomaron exclusivamente otros en los que ellos habían depositado toda su confianza, pues se sienten traicionados.
La sociedad deposita en los profesionales de la salud una responsabilidad enorme: el riesgo cero. Esto es algo que está más allá del conocimiento y competencia de cualquiera, pero la clase médica fomenta esta creencia porque les reporta poder. Cuando las expectativas no se cumplen y un bebé sufre daños o muere, los usuarios se sienten profundamente engañados. El sacrificio del cuerpo y la dignidad de las mujeres no se exponen gratuitamente, sino a cambio de la seguridad absoluta. Es misión de cada profesional reconocer con honestidad que la medicina no es una ciencia exacta, que hay diversidad de opiniones sobre multitud de procedimientos, dejar que decida el interesado y, en fin, romper el mito de que en los hospitales el niño sano y vivo está garantizado cien por cien.
Respecto de los usuarios, todos debemos hacernos responsables de nuestra propia salud. Para que el usuario se haga responsable ha de disponer de información veraz y tener poder de decisión.
Para que exista un verdadero consentimiento deben cumplirse dos requisitos: información y libertad
¿Qué podemos hacer?
Existen redes de profesionales para la humanización de la medicina con los que las usuarias podemos establecer alianzas y apoyarnos mutuamente. Son personas valiosísimas que han tenido que sobreponerse a la normalidad y la habitualidad con la que se revisten muchas situaciones de violencia y deshumanización que se dan todos los días en la práctica de la medicina.
Corresponde a los poderes públicos:
– Implantar el respeto a las recomendaciones de la OMS en los protocolos obstétricos y formar al personal adecuadamente. El gobierno Balear las ha incorporado recientemente en su legislación sanitaria.
– Tener en cuenta en la elaboración de los protocolos disciplinas como el derecho, la psicología o la sociología, y contar con las organizaciones de usuarios a fin de integrar los aspectos legales, psicológicos y sociales de la atención. Por ejemplo, nos parece fundamental que los padres sean oídos a la hora de elaborar las normas de funcionamiento y régimen de visitas de las unidades de neonatología, en donde deberían tenerse muy presentes los derechos y deberes inherentes a la patria potestad y facilitarse al máximo el contacto entre el niño y su familia.
– Equipararnos con otros países de la Unión Europea y ofrecer a las mujeres y a las familias la posibilidad de elegir el tipo de atención que desean: un parto hospitalario medicalizado en casos de riesgo, un parto en hospital que respete la fisiología del parto, la creación de las llamadas “maternidades”, o “Casas maternales”, en donde la asistencia que se brinda es respetuosa con la intimidad y los aspectos emocionales del parto, y los profesionales solo intervienen en caso de necesidad. Las instalaciones son acogedoras y evitan la atmósfera fría y tecnificada de los paritorios convencionales, y el parto domiciliario atendido por matronas expertas cubierto por la Seguridad Social, tal y como ocurre en países como Holanda o Inglaterra.
– Por supuesto, y aun sin contar con esta variedad de opciones de que disfrutan las mujeres en otros países europeos, siempre es posible trabajar por restablecer una verdadera relación terapéutica, para lo cual nos parece imprescindible que la mujer conozca previamente al equipo que la atenderá durante el parto. Es también muy importante disminuir el estrés y la falta de personal, así como reorientar la formación y la forma de trabajar de las matronas a fin de conseguir mayor reconocimiento académico, autonomía y consideración hacia su papel.
En cuanto a las usuarias, siempre podremos suplir la falta de información si nos lo proponemos, enviar cartas al hospital preguntando por las prácticas rutinarias, elegir el hospital con menor tasa de cesáreas y fórceps o parir fuera del sistema actual. A nosotras nos corresponde reivindicar la modernización del sistema, fortalecer la alianza con los profesionales que trabajan en la humanización del nacimiento y utilizar los servicios de reclamaciones, quejas y sugerencias.
Patria potestad y acceso al historial clínico
Para finalizar, quiero comentar brevemente una queja común de los usuarios: la falta de poder de decisión de los padres respecto de los niños y las dificultades para acceder a la información contenida en los historiales clínicos.
En cuanto a la patria potestad, algunos padres lamentan no haber podido decidir sobre la salud y el bienestar de sus hijos durante su estancia en el hospital, habiendo sido sustituidos por el personal médico en la toma de decisiones. Así, se sintieron usurpados cuando otros decidieron si sus bebés tomarían el pecho de su madre o biberones de suero glucosado o permanecerían en el nido tras el parto porque la madre “necesitaba descansar” (descanso obligatorio). Ello, por no hablar de ingresos para observación gratuitos en los que el niño no era observado por nadie. La patria potestad corresponde a los padres, y comprende el derecho y la obligación de velar por los hijos. Los padres ostentan la representación legal de los hijos menores de edad y son las únicas personas autorizadas a tomar decisiones por ellos.
En relación al acceso al historial médico, tampoco lo tienen fácil las personas que lo solicitan para suplir la falta de información sobre el desarrollo del parto o porque sospechan que las intervenciones a que fueron sometidas eran innecesarias. Dice el artículo 18 de la LBRAP que “el paciente tiene el derecho de acceso a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos”.
Me despido con un testimonio y un deseo, el de C. D., cuya hija nació en el Hospital de Cabueñes, Asturias:
Ahora mi niña tiene 15 meses y pienso que tenerla conmigo no justifica el montón de salvajadas que a mi juicio me hicieron la noche en que nació. Me habían dicho que hoy en día duelen más los puntos que el propio parto, que no te enteras de nada si no quieres, pero que para eso tienes que colaborar con los médicos, etc. Que te rasuran para evitar infecciones, pero a mí me cortaron al rasurarme. Que el tener el intestino vacío te ayuda a parir. Que monitorizan a la niña para poder actuar rápidamente si le pasara algo. Que con la epidural no notas las contracciones y que las matronas te ayudan a empujar diciéndote cuándo tienes una. Que tienes que hacer lo que te manden (a mí en el paritorio llegó un momento en que la única indicación que me dieron fue la de no gritar). Que te cortan el periné para que no te desgarres, pero a mí me cortaron antes de que la niña tocara siquie-
ra el periné. Que para hacerte una ventosa te duermen. Me contaron tantas mentiras, y yo me las creí todas…
Luego llegan tus familiares y te felicitan por el parto tan estupendo que has tenido, qué rapidez, qué limpieza, qué niña tan guapa aunque tenga la marquita del electrodo en la cara, la cazoleta de la ventosa marcada a modo de tonsura clerical y una marca encima de cada oreja de lo que ellos sabrán qué usaron. En el informe pusieron parto con ventosa bajo anestesia epidural. Uno de tantos. Os digo en serio que a mí no me vuelven a pillar. Luego dicen que las mujeres no nos contamos la verdad unas a otras con respecto a los partos… ¿Cómo puedo yo contarle esto a mis amigas? Solo se lo he contado tal y como fue, con mis sentimientos reales, a una de ellas que vive en Inglaterra y ha dado a luz en una piscina. Tuvo un parto bastante largo y le dolió, vaya si le dolió, pero fue valiente, no tuvo miedo, tuvo a su alrededor gente que la ayudó y pudo elegir qué quería para ella y su bebé, en todos los sentidos. También me ha dicho que hace muy pocos años que en Inglaterra estaban igual que aquí en España, y que han sido las mujeres las que han conseguido partos dignos en los hospitales, la posibilidad de parir en casa con la seguridad social, piscinas, sillones de partos, y también hay cesáreas, epidural, fórceps, episiotomías, oxitocina y demás, pero solo para las mujeres que lo necesitan o que directamente lo piden. Hacen durante el embarazo con su matrona un plan de parto en el que dicen sí, no o tal vez
a todos y cada uno de los procedimientos.
¿Conseguiremos esto en España algún día?. Decidme que sí, amigas. Decidme que sí, amigos.
Charla pronunciada en Biocultura el 3 de noviembre de 2003.
Francisca Fernández Guillén es Licenciada en Derecho y la Presidenta de la Asociación “El Parto es Nuestro”.
Contacto: francisca.fernandez@1webmail.net
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